腹泻、腹痛、腹胀……就是找不到病因？《柳叶刀》：阿米替林是有效二线治疗策略

▎药明康德内容团队编辑

肠易激综合征（IBS）是功能性肠道疾病，主要特征为腹痛伴有粪便形态或频率的改变，但临床常规检查却无法发现可以解释这些症状的器质性疾病。IBS是慢性疾病，患者病情呈波动变化，全球整体患病率为5%~10%，中国普通人群总体患病率为1.4%~11.5%。由于尚不清楚IBS的发病机制，因此尚缺乏治愈手段，现有疗法多以控制腹泻为主。

根据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议，IBS一线治疗包含改变饮食和生活方式等，若治疗无效，可以考虑使用低剂量三环类抗抑郁药（TCA）作为二线治疗策略，这里的“考虑”用词，意味着用药益处并不明确。阿米替林属TCA，镇静作用较强，主要适应证为治疗焦虑性或激动性抑郁症。此前，在两项关于IBS的小型临床试验中，阿米替林显示出有希望的治疗前景。

近日，《柳叶刀》（The Lancet）发表一项研究，表明阿米替林作为肠易激综合征的二线治疗策略是安全的，患者耐受性良好。对于一线治疗后症状未改善的IBS患者，临床医生可考虑使用低剂量的阿米替林，同时应为患者提供适当的剂量调整指导。

截图来源：The Lancet

这是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入受试者符合以下条件：1）年龄≥18岁；2）包含任何亚型的罗马IV标准IBS[罗马IV标准是根据患者排便异常时主要粪便性状进行分类，包含腹泻型IBS（IBS-D）、便秘型IBS（IBS-C）、混合型IBS（IBS-M）、未定型IBS（IBS-U）4种亚型]；3）接受饮食改变和一线治疗后，症状仍持续存在[IBS严重程度系统评分（IBS-SSS）≥75分]；4）全血细胞计数和C-反应蛋白水平正常，腹腔血清学结果阴性。

研究共纳入2019年10月至2022年4月期间的463例患者，其中68%为女性，32%为男性。根据患者的症状和耐受性，研究人员将患者以1：1的比例随机分配接受低剂量阿米替林（232例，10 mg，每日一次）或安慰剂治疗（231例），剂量滴定超过3周（最大剂量30 mg，每日一次）。

主要研究结局为治疗6个月后IBS-SSS评分。结果显示，治疗6个月时，低剂量阿米替林组患者IBS-SSS评分优于安慰剂组（P=0.0079）。

次要关键结局为治疗6个月后，IBS患者症状缓解情况，使用主观总体评估（SGA）量表进行评估。结果显示，低剂量阿米替林组患者SGA评分也优于对照组（P=0.0050）。此外，两组治疗3个月时IBS-SSS评分、SGA评分之间对比，也存在统计学差异。

▲治疗6个月，两组关键次要结局对比（截图来源：参考文献[1]）

（深红色为低剂量阿米替林组；浅红色为安慰剂组）

安全性方面，在6个月治疗期到来之前，低剂量阿米替林组和安慰剂组分别有20%（46例）和26%（59例）的患者停药，其中，两组停药原因中分别有13%和9%的患者是因为不良反应停药。共发生5例严重不良事件，其中低剂量阿米替林组和安慰剂组分别为2例和3例，5例严重不良事件最终被认为与试验药无关。

据文章表示，本次研究是截至目前研究规模“最”大的三环类抗抑郁药应用于IBS患者的临床试验。6个月的治疗期内，低剂量阿米替林从10 mg滴定剂量至最大的30 mg，无论是主要研究结局还是次要关键结局均优于对照组。就本次研究结果来看，临床初级保健中，使用滴定低剂量阿米替林作为IBS的二线治疗策略是可行的，对于一线治疗后症状未改善的IBS患者可考虑使用此治疗策略，并提供适当的剂量调整指导。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问The Lancet官网阅读完整论文。

参考资料

[1] Ford AC, Wright-Hughes A, Alderson SL, et al. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023 Oct 16:S0140-6736(23)01523-4. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01523-4. Epub ahead of print. PMID: 37858323.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.2020年中国肠易激综合征专家共识意见[J].中华消化杂志, 2020, 40(12):16.DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20201116-00660.

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